Приёмная главного врача
(846) 951-97-35
Контакт центр поликлиники
взрослого отделения
(846) 307-77-15
Контакт центр поликлиники
детского отделения
(846) 212-93-35
Единый контакт центр
министерства здравоохранения
(846) 307-77-77

Анкета по факторам риска развития неинфекционных хронических заболеваний

Пожалуйста, уделите немного времени заполнению данной анкеты. Для нас важно знать Ваше мнение о нашей работе с целью ее совершенствования.



ФИО: *
Дата рождения: *
Е-mail: *
Кем Вы работаете?: *
Наличие профессиональной вредности - пыль, перепады температуры, вибрация, шум, газ: *
Страдали Ваши близкие родственники(мать, отец, брат, сестра) следующими заболеваниями?: * Гипертоническая болезнь
Онкологические заболевания
Бронхиальная астма
Сахарный диабет
Инсульт
Инфаркт
Стенокардия
нет
Наличие в анамнезе у близкие родственники (мать, отец, брат, сестра) родственников глаукомы: *
Были ли аллергические реакции на что-либо?: *
Принимаете ли Вы гормональные контрацептивны, др. гормональные препараты?: *
Ваш рост?: 
Ваш вес: 
Беспокоят ли Вас:  Жажда
Головная боль
Боли в области сердца
Одышка
Снижение остроты зрения
Кожный зуд
Плохое заживление ран
Частые гнойничковые заболевания кожи
Прибавка в весе
Потеря веса
Сухость во рту
Повышенный аппетит
Увеличение количества мочи
Курите ли Вы?: 
Ваш ребенок родился с массой тела >4.5кг? (для женщин): 
Употребляете ли Вы алкоголь? (ежедневно более 75 мл водки, 200 мл вина, 500мл пива): *
Занимаетесь ли вы физической культурой?: *
Связана ли Ваша работа с длительным вынужденным положением - сидя, стоя?: *
Возникают ли боли в икроножных мышцах при ходьбе?: 
Любите ли Вы подсаливать пищу?: 
Связан ли Ваш образ жизни, работа с частыми стрессами?: *
Обнаруживалось ли у Вас когда-либо повышенное артериальное давление?: *
Код защиты:*
 
   
* поля, обязательные для заполнения

Внимание!

В целях реализации на территории Самарской области федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения" национального проекта "Здравоохранение"

Запись к врачу в электронной регистратуре

© 2022. ГБУЗ СО Самарская городская
клиническая поликлиника № 15 .

Контактная информация и обратная связь
Все права защищены.

Контакт центр поликлиники взрослого отделения — 307-77-15
Контакт центр поликлиники детского отделения — 212-93-35
Платные услуги — 951-60-10
Неотложная помощь — 951-97-34