Анкета по факторам риска | Самарская городская клиническая поликлиника №15

Приёмная главного врача

(846) 951-97-35

Контакт центр поликлиники
взрослого отделения

(846) 307-77-15

Контакт центр поликлиники
детского отделения

(846) 212-93-35

Единый контакт центр
министерства здравоохранения

(846) 307-77-77

Система менеджмента качества сертифицирована органом по сертификации систем менеджмента качества ВНИИС-СЕРТ ОАО "ВНИИС" г. Москва на соответствие требованиям международного стандарта ISO 9001-2015г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области
Самарская городская клиническая поликлиника №15

Внимание!

В целях реализации на территории Самарской области федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения" национального проекта "Здравоохранение"

Запись к врачу в электронной регистратуре

Министрерство здравоохранения Российской Федерации

Министерство здравоохранения Самарской области

Полномочный представитель Президента РФ в Приволжском федеральном округе

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

Федеральная служба по надзору в сфере прав потребителея и благополучия человека

Здоровый образ жизни (Самарская область)

Создание сайта —
mediaidea

Контакт центр поликлиники взрослого отделения — 307-77-15
Контакт центр поликлиники детского отделения — 212-93-35
Платные услуги — 951-60-10
Неотложная помощь — 951-97-34

ФИО: *
Дата рождения: *
Е-mail: *
Кем Вы работаете?: *
Наличие профессиональной вредности - пыль, перепады температуры, вибрация, шум, газ: *
Страдали Ваши близкие родственники(мать, отец, брат, сестра) следующими заболеваниями?: *	Гипертоническая болезнь Онкологические заболевания Бронхиальная астма Сахарный диабет Инсульт Инфаркт Стенокардия нет
Наличие в анамнезе у близкие родственники (мать, отец, брат, сестра) родственников глаукомы: *
Были ли аллергические реакции на что-либо?: *
Принимаете ли Вы гормональные контрацептивны, др. гормональные препараты?: *
Ваш рост?:
Ваш вес:
Беспокоят ли Вас:	Жажда Головная боль Боли в области сердца Одышка Снижение остроты зрения Кожный зуд Плохое заживление ран Частые гнойничковые заболевания кожи Прибавка в весе Потеря веса Сухость во рту Повышенный аппетит Увеличение количества мочи
Курите ли Вы?:
Ваш ребенок родился с массой тела >4.5кг? (для женщин):
Употребляете ли Вы алкоголь? (ежедневно более 75 мл водки, 200 мл вина, 500мл пива): *
Занимаетесь ли вы физической культурой?: *
Связана ли Ваша работа с длительным вынужденным положением - сидя, стоя?: *
Возникают ли боли в икроножных мышцах при ходьбе?:
Любите ли Вы подсаливать пищу?:
Связан ли Ваш образ жизни, работа с частыми стрессами?: *
Обнаруживалось ли у Вас когда-либо повышенное артериальное давление?: *
Код защиты:*
	* поля, обязательные для заполнения

Анкета по факторам риска развития неинфекционных хронических заболеваний

Внимание!