Анкета по диспансеризации населения | Самарская городская клиническая поликлиника №15

Приёмная главного врача

(846) 951-97-35

Контакт центр поликлиники
взрослого отделения

(846) 307-77-15

Контакт центр поликлиники
детского отделения

(846) 212-93-35

Единый контакт центр
министерства здравоохранения

(846) 307-77-77

Система менеджмента качества сертифицирована органом по сертификации систем менеджмента качества ВНИИС-СЕРТ ОАО "ВНИИС" г. Москва на соответствие требованиям международного стандарта ISO 9001-2015г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области
Самарская городская клиническая поликлиника №15

Внимание!

В целях реализации на территории Самарской области федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения" национального проекта "Здравоохранение"

Запись к врачу в электронной регистратуре

Министрерство здравоохранения Российской Федерации

Министерство здравоохранения Самарской области

Полномочный представитель Президента РФ в Приволжском федеральном округе

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

Федеральная служба по надзору в сфере прав потребителея и благополучия человека

Здоровый образ жизни (Самарская область)

Создание сайта —
mediaidea

Контакт центр поликлиники взрослого отделения — 307-77-15
Контакт центр поликлиники детского отделения — 212-93-35
Платные услуги — 951-60-10
Неотложная помощь — 951-97-34

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется : Гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?: *	да нет
1.1. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?:	нет да
1.2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется : Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?: *	нет да
1.3 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется : Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?: *	да нет
1.4 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется: Хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма): *	да нет
1.5 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Туберкулез (легких или иных локализаций)?: *	нет да
1.6 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?: *	нет да
1.6.1. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?:	нет да
1.7 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?: *	да нет
1.8 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Хроническое заболевание почек?: *	да нет
1.9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Злокачественное новообразование? Если «Да», то какое?:	нет да
1.10 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Повышенный уровень холестерина?: *	нет да
1.10.1. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?:	да нет
1.11 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Был ли у Вас инфаркт миокарда?: *	нет да
3. Был ли у Вас инсульт?: *	да нет
2. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?: *	да нет
4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Вас их близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?: *	да нет
5. Были ли у Вас их близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) : *	да нет
6. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в л: *	да нет
7. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут?: *	да нет
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?: *	да нет
9. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?: *	да нет
10. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?: *	да нет
11. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?: *	да нет
12. Бывают ли у Вас свистящие «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?: *	да нет
13. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?: *	да нет
14. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?: *	да нет
15. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?: *	да нет
16. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?: *	да нет
17. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?: *	нет да
18. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?: *	да нет
19. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день).: *	да нет
20. Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? (сиг/день):
21. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?: *	до 30мин 30минут и более
22. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?: *	да нет
23. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?: *	да нет
24. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?: *	да нет
25. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?: *	Никогда Раз в месяц и реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю ≥ 4 раз в неделю
26. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? Если 1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива:
27. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? Если 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива:
28. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру):
Ваше ФИО (фамлия, имя и отчество): *
дата рождения (день, месяц , год): *
телефон контакта: *
	* поля, обязательные для заполнения