Приёмная главного врача
(846) 951-97-35
Контакт центр поликлиники
взрослого отделения
(846) 307-77-15
Контакт центр поликлиники
детского отделения
(846) 212-93-35
Единый контакт центр
министерства здравоохранения
(846) 307-77-77

Анкета по диспансеризации населения

Для сокращения времени пребывания в поликлинике заполните, пожалуйста, анкету для граждан в возрасте до 65 лет.

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется : Гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?: * да
нет
1.1. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?:  нет
да
1.2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется : Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?: * нет
да
1.3 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется : Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?: * да
нет
1.4 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется: Хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма): * да
нет
1.5 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Туберкулез (легких или иных локализаций)?: * нет
да
1.6 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?: * нет
да
1.6.1. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?:  нет
да
1.7 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?: * да
нет
1.8 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Хроническое заболевание почек?: * да
нет
1.9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Злокачественное новообразование? Если «Да», то какое?:  нет
да
1.10 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Повышенный уровень холестерина?: * нет
да
1.10.1. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?:  да
нет
1.11 Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется :Был ли у Вас инфаркт миокарда?: * нет
да
3. Был ли у Вас инсульт?: * да
нет
2. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?: * да
нет
4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Вас их близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?: * да
нет
5. Были ли у Вас их близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) : * да
нет
6. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в л: * да
нет
7. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут?: * да
нет
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?: * да
нет
9. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?: * да
нет
10. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?: * да
нет
11. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?: * да
нет
12. Бывают ли у Вас свистящие «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без?: * да
нет
13. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?: * да
нет
14. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?: * да
нет
15. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?: * да
нет
16. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?: * да
нет
17. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?: * нет
да
18. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?: * да
нет
19. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день).: * да
нет
20. Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? (сиг/день): 
21. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?: * до 30мин
30минут и более
22. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?: * да
нет
23. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?: * да
нет
24. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?: * да
нет
25. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?: * Никогда
Раз в месяц и реже
2-4 раза в месяц
2-3 раза в неделю
≥ 4 раз в неделю
26. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? Если 1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива: 
27. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? Если 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива: 
28. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру): 
Ваше ФИО (фамлия, имя и отчество): *
дата рождения (день, месяц , год): *
телефон контакта: *
 
   
* поля, обязательные для заполнения

Внимание!

В целях реализации на территории Самарской области федерального проекта "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения" национального проекта "Здравоохранение"

Запись к врачу в электронной регистратуре

© 2022. ГБУЗ СО Самарская городская
клиническая поликлиника № 15 .

Контактная информация и обратная связь
Все права защищены.

Контакт центр поликлиники взрослого отделения — 307-77-15
Контакт центр поликлиники детского отделения — 212-93-35
Платные услуги — 951-60-10
Неотложная помощь — 951-97-34